Պետական մարմնի, կազմակերպության անվանումը
Տեղեկություններ տրամադրող պաշտոնյայի անուն, ազգանունը

Դիմողի անունը, ազգանունը 
(Իրավաբանական անձի դեպքում՝ դրա անվանումը, գտնվելու վայրը)
Բնակության, աշխատանքի կամ ուսումնական հաստատության գտնվելու վայրը (հասցեն),
Քաղաքացիությունը, հեռախոսահամարը, էլեկտրոնային փոստի հասցեն

 Տեղեկություն ստանալու հարցում

Հարգելի պրն/տկն _________________________,

Համաձայն 2015թ. փոփոխություններով ՀՀ Սահմանադրության 51-րդ հոդվածի և «Տեղեկատվության ազատության մասին» ՀՀ օրենքի 6-րդ և 9-րդ հոդվածների` խնդրում եմ ինձ տրամադրել տեղեկություններ ___________________________ (հնարավորինս հստակ ձևակերպեք անհրաժեշտ տեղեկությունը) մասին:

Խնդրում եմ տեղեկություն ստանալու հարցումիս պատասխանել օրենքով սահմանված կարգով և ժամկետներում:

Խնդրում եմ ծանուցումը ուղարկել էլեկտրոնային կամ թղթային տարբերակով:

(Պատրաստ եմ վճարել «Տեղեկատվության ազատության մասին» ՀՀ օրենքի 10-րդ հոդվածի 2-րդ կետով նախատեսված սահմանաչափը գերազանցող տեղեկության տրամադրման համար):

Կանխավ շնորհակալ եմ`

անուն, ազգանուն ստորագրություն

ամսաթիվ